医疗保险重复赔偿 颠覆保险业行规？
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admin 时间：2008-10-24 10:51:43 阅读次数：1840
案情提示
衡阳一名初中女孩遭遇一场车祸，肇事者支付了医疗费，保险公司以此为由拒绝赔付。法院一审判决：保险公司要赔。
这起案件的震撼意义在于，它直接挑战了保险公司在同类医疗保险中“补差额”的理赔行规。
理赔问题纠缠不清
2004年12月8日下午，衡阳市珠晖区扶轮中学校门附近，一辆疾驰而过的出租车猛然撞上初一女生李泱杞，女孩左脚粉碎性骨折。此后，李泱杞在南华医院住院治疗78天，花了25071元医疗费。案情很清晰，经衡阳交警支队珠晖区大队认定：肇事司机承担事故95％责任，肇事司机随即支付了23818元医药费。
在车祸发生前的2004年9月28日，李泱杞的妈妈张玮给她买了一份中国人寿保险股份有限公司衡阳分公司(简称衡阳人寿)的学生幼儿平安保险，其中意外伤害金5000元，意外医疗金5000元，住院医疗金60000元，保险期限为一年。
事故处理完后，张玮找到衡阳人寿理赔，要求根据保险合同支付意外伤害金5000元和住院医疗金16002元。
衡阳人寿则拒绝赔付，理由是：学生幼儿平安保险以及附加住院医疗险、附加意外伤害医疗险都属于医疗保险合同，具有补偿性的特征，适用损害填补的原则。保险公司只赔偿李泱杞的实际损失，而且以不超过保险金额为限。因此，李泱杞花了25071元医疗费，肇事司机已经赔偿了23818元，李泱杞实际支付的医疗费是1253元。保险公司只同意将1253元纳入理赔计算范围。如果扣去各个不赔项目，能够赔的数字已经非常小了。
双方争论不休，张玮一纸诉状将衡阳人寿告上法庭，长沙铁路衡阳运输法院予以受理。
“不当得利”与道德危机
事实上，被告衡阳人寿的做法是寿险业的“行规”，在此类医疗保险理赔中，湖南所有的保险公司在实际操作中都是“赔差额”，即其他单位和个人(比如医保机构、肇事方、其他保险公司)赔付了之后，保险公司不再赔付。
“如果衡阳人寿赔了，那小女孩就因为住院得到双倍医疗费，生病住院变得有利可图。这个口子一开，会有很多人没有病弄出病、故意延长住院时间来索赔。这样一来，整个保险市场会乱套，将引发一场道德危机。”一位长期从事保险理赔的人士说，李泱杞获得肇事司机赔偿后如果再得到保险公司赔付，是一种“不当得利”。
2005年12月13日，长沙铁路衡阳运输法院作出一审判决：《保险法》第68条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”该规定从法理上表明：被保险人可以获得两个以上赔偿。李泱杞在因车祸享有的人身损害赔偿权利的同时，仍享有人身保险合同约定的权利，这是两种不同的法律关系。这两项权利的获得都是由于法定事由依法律和合同取得，不是不当得利。李泱杞在得到肇事方赔偿后，仍有权向保险公司主张赔偿。
因此，一审判令保险公司给付原告意外医疗保险金及住院医疗保险金12427元。这个案件的判决，至少颠覆了保险公司的“补差额”行规。
一场“立法漏洞”的争议
衡阳人寿不服，提起上诉，但在二审开庭前，双方达成调解：衡阳人寿赔付李泱杞9500元。
除妈妈买的这份保险外，李泱杞还在学校交了10元钱，以团体名义购买了一份最高赔付额为2000元的学生幼儿平安保险。调解之后，张玮很快从衡阳人寿下属的珠晖公司得到2000元的赔付。
但在这之前，北京法院的一个判决，却与此恰恰相反。
2003年，北京一公司员工崔龙在购买了中国平安人寿保险股份有限公司的“平安团体意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险”后，被他人打伤，在要求保险公司赔付时，保险公司以伤人者已经赔偿了医药费为由拒赔。2004年8月22日，北京市西城区法院作出判决：崔龙无权再获赔偿。
这份判决书将人身保险合同中的医疗费用保险称为“中间性保险”，直指“现行保险法的规定与保险基本理论不符”，尤其是《保险法》第68条“属于立法漏洞”，并认为这个漏洞应该由法院加意补救。判决书说:“如果依照现行法律的规定，则被保险人有获得不当利益之嫌，该利益为保险法的基本原理所不容。”“本院认定应对保险法第68条做补充漏洞的解释，即‘涉及医疗费用保险等中间性保险除外’”。
一个基层法院在判决书中明确说国家法律属于立法漏洞，并直接在法律条文上加上一段解释。这种具有英美法系特征的做法，在全国法院极其罕见。这份(2004)西民初字第5586号判决书也迅速以胆大著称于法律界和保险界。
此外，上海、广州等地法院也陆续出现多份医保支付后保险公司不再赔的判决。2005年7月4日，贵州省高级人民法院向全省法院发出一份《关于审理人身保险合同有关问题的通知》：“人身保险是对被保险人因疾病或遭受意外伤害而需要治疗时提供经济上的保障，补偿被保险人所支付的医疗费用，避免与减少可能遭受的物质利益的损失，其性质是一种损失补偿性的保险，被保险人不能因疾病或遭受意外伤害而从中获利。”
相比之下，湖南的这个判保险公司败诉的案件显得形单影只。
保险条款含糊其词
难道一定要在保险业行规和各省法院之间争论不休？从这个案件可以看出：解决问题的钥匙，就藏在合同条款里面。
衡阳李泱杞案中，学生幼儿平安保险的两个附加险条款里写明，人寿的理赔范围是：“被保险人在县级以上(含县级)医院或者本公司认可的医疗机构住院诊疗所支付的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用”。
这种条款几乎存在于现今绝大多数险种的保险合同中。但是，对它各种理解争议却夹杂在一起，有如一个泥潭。
保险公司认为，能够理赔的应该是被保险人自己亲自直接支付的，因此，别人支付过的就不能赔付。
对此有关人士指出，对于保险合同的条款，保险公司与被保险人或受益人有争议时，法院应当作有利于被保险人或受益人的解释。因此，肇事司机赔付的医疗费的所有权已经给了李泱杞，应当视为李泱杞支出了全部医疗费。
根据保险公司的一贯做法，医保支付过的医疗费也不能赔付。这也引发诸多质疑：目前湖南的保险公司并没有因投保人是否享有医保而设定不同的保险合同，向投保人收取的保险费也没有差别，为什么享受医保与否权利会有差别？
“这些问题卖保险时就应说清楚”。李泱杞的父母说，如果保险公司要控制风险，只要保险合同明确规定“肇事方、医保机构等支付的不在赔付范围”，那么一切纠纷也就不会有了。据了解，一些省经营的外资保险公司已经在这方面进行了明确规定。
“如果规定明确了，很多保险我估计就不会买了。”张玮说，而这恰恰又是保险业最不愿意看到的。
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